نقش استحقاق‌سنجی بیمه‌ها در عدالت سلامت و پیشگیری از تقاضای القایی/ نگرانی از بودجه سال 97
گروه سلامت: مدیرعامل سازمان بیمه سلامت استحقاق‌سنجی بیمه‌ها را برای پیشگیری از تقاضای القایی و اجرای عدالت در سلامت ضروری دانست.
به گزارش خبرنگار ایکنا، نشست هم اندیشی اصحاب رسانه با مدیران سازمان بیمه سلامت ایران، صبح امروز ۶ اسفند‌ماه در سالن همایش خبرگزاری فارس برگزار شد.
طاهر موهبتی، مدیرعامل این سازمان در این نشست با تأکید بر مسأله استحقاق سنجی در بیمه‌ها و نقش آن در کاهش تقاضا‌های القایی اظهار کرد: مهم‌ترین هدف انجام استحقاق‌سنجی، کاهش نقش «دفترچه» در ارائه خدمات سلامت است، و افزود: با این اقدام در قسمت پذیرش بیمارستان‌ها دفترچه را بررسی می‌کنند تا اعتبار داشته و با کدملی بیمار تطابق داشته باشد. باید توجه کرد که هدف اصلی این اقدام حرکت در راستای مدیریت هزینه، حذف بروکراسی‌های اداری، افزایش سرعت عمل و ارائه خدمات به صورات الکترونیک است.
موهبتی ادامه داد: سالانه در کشور ۴ میلیون و ۵۰۰ هزار بار مراجعه در بخش بستری و بیش از ۲۰۰ میلیون بار مراجعه در حوزه سرپایی داریم که به صورت دستی مورد بررسی قرار می‌گیرند، اما با راه‌اندازی سامانه برخط و اجرای استحقاق‌سنجی بیمه‌شدگان، این اقدامات دستی حذف شده و یا به حداقل می‌رسد.
مدیر عامل بیمه سلامت بیان کرد: در عین حال با این اقدام می‌توان در راستای کنترل تقاضا‌های القایی، مصرف دارو و... گام برداشت؛ به طوریکه به راحتی می‌توان فهمید که کدام پزشک بیشترین دارو را تجویز کرده یا هر فرد چقدر به سیستم بهداشت و درمان مراجعه کرده است. به عنوان مثال اگر گفته شود که هر فرد در سال تنها دو بار می‌تواند ام‌آرآی انجام دهد، اگر کسی در شهری این خدمت را دریافت کرده و بخواهد در جای دیگری هم آن را انجام دهد، از طریق سیستم استحقاق‌سنجی می‌توان این موضوع را شناسایی و کنترل کرد. از طرفی اگر بخواهیم گایدلاین‌ها را در کشور اعمال کنیم، بانک اطلاعاتی بیمه‌ای را روی سامانه‌های الکترونیکی پیاده کرده و آن را به جای فرد می‌نشانیم که با دقت و سلامت بیشتری کار را انجام می‌دهد و در معرض خطا و اشتباه هم قرار ندارد؛ بنابراین راه‌اندازی سیستم استحقاق‌سنجی فواید بسیار زیادی دارد.
وی درباره تدوین راهنما‌های بالینی، گفت: از آنجایی که راهنما‌های بالینی سبقه آموزشی و علمی دارند، قاعدتا تدوین آن‌ها بر اساس قانون و طبق تجربه و عملکرد دنیا بر عهده وزارت بهداشت است. البته گاهی از گایدلاین‌ها تحت‌عنوان توصیه‌نامه یاد می‌کنند، در مواردی که گایدلاین‌ها به طور روشن و صریح تدوین شده‌اند، بیمه آن‌ها را اجرا می‌کند، اما گاهی باید بر اساس گایدلاین‌ها، پروتکل‌های درمانی بنویسیم. مثلا ممکن است در یک گایدلاین درباره چگونگی آنژیو توضیح دقیق داده نشده باشد، بنابراین طبیعی است که اگر به طور کلی توضیحات را ارائه کرده باشد، بیمه از طریق تدوین پروتکل‌های درمانی عمل می‌کند.
موهبتی تاکید کرد: البته قانون وزارت بهداشت را برای تدوین (گایدلاین‌ها) راهنما‌های بالینی مکلف و اعلام کرده است که وزارت بهداشت باید آن‌ها را بلاغ کند، بر این اساس تدوین گایدلاین‌ها برعهده وزارت بهداشت، اجرای آن‌ها برعهده مراکز بهداشتی و درمانی و نظارت بر اجرایشان نیز بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است.
وی افزود: همچنین نظارت بیمه‌ها بر اجرای راهنمای بالینی بر فرایند خرید خدمت استوار است؛ یعنی اعمال نظارت ما از طریق خرید است؛ بنابراین گایدلاین باید از طریق بیمارستان اجرا شود، اما بیمه اعلام می‌کند که در صورتی راهنمای بالینی را رعایت کند، از او خرید خدمت می‌کند و در غیر این صورت بیمه کسورات اعمال می‌کند.
وی در ادامه به وضعیت بودجه سال ۹۷ و نگرانی‌های این سازمان پرداخت و اظهار کرد: قرار بود بر اساس مصوبه مجلس ۷ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان اسناد خزانه با بازپرداخت حداکثر سه سال برای پرداخت بدهی‌ها به سازمان داده شود که در نهایت این عدد به ۴ هزار و ۷۵ میلیارد تومان کاهش یافت؛ لذا در سال ۹۷ دولت ۴ هزار و ۷۵ میلیارد تومان اسناد در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار خواهد تا بتوان که بتوانیم بخشی از بدهی‌های این سازمان را تصفیه کرد.
وی افزود: یکی از چالش‌های پیش روی نظام‌های بیمه‌ای بحث تامین منابع مالی پایدار است که باعث شده بود در سال‌های گذشته و منتهی به سال ۹۵ منجر به زیان انباشه شود. در سال ۹۵ اگر اوراق مشارکت به مبلغ ۸ هزار میلیارد تومان چاپ نمی‌شد بدهی ما به ۱۴ هزار میلیارد تومان افزایش پیدا می‌کرد. در سال گذشته هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان عدم وصولی داشتیم. رویکرد ما در سازمان بیمه سلامت مدیریت هزینه‌هاست که طی ماه‌های اخیر در دستور کار قرار گرفته است.
وی افزود: آثار مدیریت هزینه در آینده مشخص می‌شود و نمی‌توان گفت که ۴۰ تا ۵۰ درصد هزینه‌ها طوری است که بتوان با مدیریت هزینه آن‌ها را کاهش داد. در حال حاضر تخصیص ماه دوازدهم را دریافت می‌کنیم و عملا فقط می‌توانیم بدهی‌های خود را تا تیر ماه پرداخت کنیم. این هشت ماه (از تیر ماه تاکنون) ماهی هزار و سیط میلیارد تومان هزینه برای ما در بر دارد.
موهبتی ادامه داد: قرار بود بر اساس مصوبه مجلس ۷ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان اسناد خزانه با بازپرداخت حداکثر سه سال برای پرداخت بدهی‌ها به سازمان داده شود که در نهایت این عدد به ۴ هزار ۷۵۰ میلیارد تومان کاهش یافت، در سال ۹۷ دولت ۴ هزار و ۷۵۰ میلیارد تومان اسناد در اختیار سازمان بیمه سلامت خواهد گذاشت که بتوانیم بخشی از بدهی‌های خود را پرداخت کنیم.
وی در ادامه با تأکید بر اینکه نگرانی در مورد بودجه سال ۹۷ وجود دارد بیان کرد: نکته دیگر نگرانی ما عدم مراجعه بیمه شدگان رایگان به بخش‌های خصوصی بود. یکی دیگر از مصوبات مجلس این است که مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی دانشگاهی مراجعه کنند و اگر کسی سطح بالاتری از خدمات درمانی را بخواهد با افزایش پرداخت حق بیمه در این موضوع مشارکت کند.
در نظر گرفتن منابع مالی برای بیماران خاص
موهبتی با بیان اینکه تنها ۱۱ درصد افراد امکان پرداخت حق بیمه ندارند، اما ۱۰۰ درصد روستاییان کشور رایگان بیمه شدند، گفت: قرار شد بخشی از هزینه‌های دارویی و درمانی نازایی در کشور تحت پوشش بیمه قرار بگیرد و چند بیماری مانند اتیسم و متابولیکی و پروانه‌ای نیز تحت بیماری خاص قرار بگیرد و هزینه‌های آن پرداخت شود.
وی ادامه داد: در این سفره منابع جدیدی اضافه نشده، اما قرار است جمعیت جدیدی با هزینه هنگفت از این سفره بهره ببرند و طبیعی است که قبلی‌ها نیز در مضایقه خواهند بود، پیشنهاد ما این است که مجلس برای این موضوع منابع مالی در نظر بگیرد. این موضوع باعث ایجاد انتظار قانونی می‌شود و باید در دو اصل بررسی شود. اصل این تصمیم بسیار ارزشمند است و سازمان بیمه‌ای نیز علاقه‌مند است که مشکلات جدی مردم را برطرف کند. اینکه برای این هزینه، بودجه‌ای در نظر گرفته شود، مشکلاتی ایجاد می‌کند.
ایجاد پایگاه جمعیتی بیمه شدگان
موهبتی در ادامه این نشست درباره ایجاد پایگاه جمعیت بیمه شدگان کشور گفت: نکته دیگر که به تصویب رسید ایجاد پایگاه جمعیت بیمه شدگان کشور است که در بند چ. قانون برنامه وجود داشت، اما ابهاماتی داشت و ضمانت اجرایی کافی نیز وجود نداشت، قانون تأکید دارد که کلیه سازمان‌های بیمه‌ای و دستگاه‌های اجرایی مکلف هستند اطلاعات برخط خود را در اختیار پایگاه جمعیتی قرار بدهند و ما موظف هستیم امکان دسترسی برخط این سازمان‌ها را فراهم کنیم.
موهبتی ادامه داد: باید طی ۶ ماه علاوه بر ایجاد این پایگاه، نظام استحقاق سنجی را نیز ایجاد کنیم. در نظام استحقاق سنجی گفته می‌شود اولا آیا فرد بیمه شده خودش خدمت را دریافت می‌کند، دوما آیا بیمه از لحاظ زمانی معتبر است و سوم اینکه چه خدمتی می‌تواند دریافت کند. کلیه بخش‌های دارویی و درمانی مکلف شدند که برای ارائه خدمت از این پایگاه جمعیتی استحقاق سنجی را انجام بدهند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت بیا بیان اینکه تحقق این امر نیازمند کمک سازمان‌های بیمه‌گر دیگر است،اظهار کرد: وقتی ظرفیت این کار فراهم شود،سازمان‌های بیمه‌گر باید اطلاعات خود را ارائه کرده و از بخشی نگری صرف نظر کنند. در این رابطه تاکید شده که باید ابزار‌های الکترونیکی جایگزین دفترچه باشد، اما اینکه فکر کنیم دفترچه حذف می‌شود،این طور نخواهد بود.
حذف دفترچه فعلا میسر نیست
وی افزود: اگر کشور به زیرساخت مناسبی از نظام الکترونیکی برسد که بتوان امور کشور را به صورت آنلاین اداره کرد و خدمات دچار مشکل نشود،می‌توان به حذف دفترچه نیز فکر کرد. در حال حاضر در روستا‌های کشور بیمه شده وجود دارد و نمی‌توان به فکر حذف دفترچه بود و نیازمند تامین بستر‌ها و فراهم شدن زیرساخت‌ها و تکنولوژی است. مکانیزه کردن خدمت در تصمیم‌گیری‌هایی که می‌توان برای حفاظت مردم گرفت،کمک خواهد کرد.
رفع هم‌پوشانی بیمه‌ها
موهبتی در ادامه به موضوع رفع هم‌پوشانی بیمه‌ها پرداخت و اظهار کرد: نکته مهم دیگر که در بودجه سال آتی به تصویب مجلس رسیده، رفع هم‌پوشانی است. دستورالعمل رفع هم‌پوشانی را آماده کرده و میزان هم‌پوشانی با سازمان تامین اجتماعی را نیز مشخص کردیم.
رییس هیئت مدیره سازمان بیمه سلامت با تأکید بر مدیریت هزینه‌ها بر اساس بودجه ۹۷ نسبت به سال ۹۶ عنوان کرد: باید خرید راهبردی را از بخش‌های دولتی،غیردولتی و خصوصی کاهش دهیم، در صورتی‌که افزایش تعداد خدمت گیرندگان داریم، اگر سقف بودجه خود را رعایت نکنیم، متهم می‌شویم که نتوانستیم سازمان را مدیریت کنیم، اگر بخواهیم سقف را کامل رعایت کنیم،جامعه دچار تنش می‌شود.
وی بیان کرد: بودجه سال آتی نسبت به عملکرد سال ۹۶ کاهش دارد و ما حتما مدیریت هزینه انجام می‌دهیم، اما این مدیریت هزینه نمی‌تواند این فاصله را پر کند.
موهبتی گفت: هیچ خدشه‌ای به خدمات مطلوب ما وارد نمی‌شود و امیدواریم بتوانیم تصمیم بگیریم که اعتبار کافی برای خدمت به مردم در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار بگیرد و در راستای ارائه خدمات تمهیداتی با انجمن‌ها،دانشگاه‌ها و سازمان نظام پزشکی انجام شده است.
انتهای پیام/
